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隐瞒病情不告知,依法拒赔不担责


文章作者:张晓雨 发布时间:2020-08-25 浏览次数:

随着中国保险业的蓬勃发展,拥有商业保险的百姓日益增多,保险公司的规模也在不断壮大,保险业的发展整体向好。与此同时,骗保骗赔事件与日俱增,如何防范保险欺诈行为,是各家保险公司共同面临的课题。

太平人寿通过大数据甄别、专业调查等技术建立了保险反欺诈机制,减少了欺诈行为的发生,保护了众多客户的保险利益。本案就是太平人寿辽宁分公司通过专业的调查,发现客户在投保时故意隐瞒病情导致拒赔的案例。

短期出险

案件疑点重重

2019年1月5日,太平人寿某中心支公司接到报案,称被保险人顾某(化名)因甲状腺癌入住当地三甲医院进行治疗。据悉客户顾某在2018年5月主动购买太平人寿重大疾病保险和医疗险,累计保额50万元。半年后,顾某因确诊甲状腺癌到公司申请理赔,由于该案投保金额高、出险时间短,引起公司理赔人员高度重视。经同业调查发现,顾某在2018年5月至2018年9月期间,分别在多家保险公司购买重疾保险,保额近百万元。在掌握上述信息后,调查人员发现该案件疑点重重,顾某带病购买保险的可能性极大。

拨云见日

单位体检现真相

经过调查人员细致排查,在某体检中心发现与顾某同名同性别同单位的体检记录一条,体检报告显示顾某于2018年4月底发现甲状腺结节。顾某本次甲状腺癌与体检发现结节位置一致,但投保时间却是体检结果出来之后。调查人员通过走访确认,顾某单位无与其同名同性别之人,且该单位不存在体检替检的行为。同时,经与代理人核实,在展业过程中已经对顾某逐条进行了健康询问,顾某表示身体健康,否认身体异常情况。综上,基本断定顾某是体检发现甲状腺异常后在多家购买重疾保险,一旦手术确诊癌症,将会获得高额保险金。

不如实告知

依法拒赔不担责

太平人寿对顾某给出理赔决定“投保时未告知事项影响承保决定,依据《保险法》第十六条,自投保之日起解除保险合同,本次申请歉难给付。”顾某对理赔结果不认可,将太平人寿告上法庭。顾某要求太平人寿对投保的两份保单进行重疾理赔及医疗费用赔付,金额合计42.5万元,并承担银行同期借款利息及诉讼费用。法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条之规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。”驳回原告顾某的诉讼请求,太平人寿不承担保险赔偿责任。

案件启示:

如实告知很重要

如实告知是指投保人在投保时应将与保险有关的重要事项告知保险人的一项保险法律原则。保险合同的订立,存在一个重要的“最大诚信原则”,即客户在订立合同时均需就保险人询问的问题予以如实回答,否则就可能存在合同无效或不符合保险合同约定的保险责任等情况,导致理赔申请无法获赔。

本案顾某在已知自己体检有问题的情况下,依旧连续购买高保额重疾险,并故意不如实告知健康情况,该行为属于恶意投保。如果当初顾某如实告知,保险公司可能会做出延期、加费、除外或者拒保等核保决定,因顾某存在故意隐瞒病情的不道德行为,故保险公司重核拒保,理赔结论拒付解约不退费,顾某为自己不如实告知的行为付出了代价。

太平人寿本着合规经营理念,将始终坚守保险底线,在为客户送去保障的同时,坚决对保险欺诈行为说不。

(作者单位:太平人寿辽宁分公司)来源:中国银行保险报网


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