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“投保时隐瞒既往病情”不可行


文章作者:北大方正人寿保险有限公司陕西分公司 宋妍洁 发布时间:2020-11-27 浏览次数:

近年来,保险行业呈蓬勃之势迅速发展,大众的保险意识在不断增强,越来越多的客户选择购买保险产品为自己增强保障、抵御风险。但若投保时隐瞒既往病情,依据法律规定,理赔可能就真的难了。本案就是一起真实发生的案例。

案情:投保时已患病但未告知,保险公司拒赔

X女士是F人寿保险公司的老客户,2019年6月曾投保F人寿医无忧医疗保险(增强版)月缴保险产品,在保险合同生效的一个月后,X女士放弃继续缴纳保费,导致保险合同于2019年9月失效。

2020年5月5日,在F人寿日常进行的失效客户回访工作中,F人寿的保单服务人员再次与X女士取得了联系,X女士在电话中表示,自己在多番了解后,认为医无忧医疗保险(增强版)是一款不错的产品,仍希望再次投保,于是保单服务人员再次为X女士详细讲解了产品的条款,并在指导X女士阅读《人身保险投保提示书》及《保险款项自动转账授权书》后,安排X女士操作线上投保。X女士在投保过程中填写健康资料时,未告知自己当前或曾经存在健康状况异常的情况,在提交投保资料后,F人寿当天以标准体承保该张保单。

2020年7月,X女士电话联系F人寿,称自己目前已罹患重大疾病,要求F人寿为其提供保险合同附加的住院医疗费用垫付服务,同时申请理赔。F人寿得知案情后,第一时间安排相关服务人员上门收取理赔资料。在核对理赔资料的过程中,F人寿发现,X女士于5月19日已入院治疗,且入院记录中明确记载,X女士入院当天,已发现乳房包块1月有余,并出现针刺样疼痛,此后于5月25日确诊为乳腺浸润性癌,以上种种情况皆表明该客户在投保时疑似未如实告知,基于以上情况,F人寿立即安排理赔调查人员前往医院进行核实,确认入院记录记载的病史及诊断皆无误。

依据F人寿医无忧医疗保险(增强版)保险条款第七条责任免除中第11项约定,被保险人生效前已患疾病为责任免除事项,而X女士投保前已存在“乳房包块”,投保时未向公司如实告知,严重影响了公司的承保决定。根据《中华人民共和国保险法》第十六条关于“明确说明与如实告知”的约定,F人寿决定解除该保险合同,并对于解除前述合同前发生的保险事故,不承担赔偿责任。

案情分析:如实告知是投保人遵守最大诚信原则的体现,亦是法律的规定

在该案件中,客户所投保的医无忧医疗保险(增强版)是一款百万医疗类产品,根据该保险公司的投保流程,在投保环节中,需告知被保险人当前及既往健康状况,其中告知事项中第四条第一项曾询问“是否曾有恶性肿瘤(包括癌症)、肿块、囊肿、息肉等症状,或曾被告知患有上述疾病或因此接受治疗”,以及告知事项中第五条曾询问“被保险人目前是否存在胸闷、胸痛等症状和体征”,本案客户在填写投保时否认存在上述症状,也未将自己已患病的情况告知保单服务人员及保险公司,导致该保险公司在基于客户健康告知无异常的情况下,以标准体承保该保单。但随后理赔过程中的阳性证据表明,在投保前,客户已出现相关疾病症状并伴有身体不适,但未向保险公司如实告知,依据保险法相关规定,由于其既往病史足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险公司将依法解除该保险合同。

《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应如实告知。

法律条文中区分了三种不同情况的处理原则:

1.投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险公司有权解除合同。

2.投保人故意不履行如实告知义务,保险公司对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

3.投保人因重大过失没能履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险公司对解除合同前发生的保险事故,不承担赔偿或给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险合同作为投保人与保险人基于合意、自愿达成的合同,对合同的履行应秉承契约精神和最大诚信原则,本案中被保险人在已患病的情况下,违背条款约定及相关法律法规约定,违反如实告知义务,使合同一方即保险公司做出承保结论,致使其所承担的风险超过合同约定的风险范围。

在该案件审核过程中,根据病历资料展现的内容已充分表明,该客户属于故意不履行如实告知义务,根据保险法相关规定,保险公司对于合同解除前发生的保险事故,本不应承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。但鉴于客户的情况特殊,目前病情严重,出于人道主义关怀考虑,保险公司酌情退还了客户所交保费。

风险提示:如实告知很重要,权利义务要对等

通过上述案例可以清楚地看到,依据法律规定,投保人如果不如实告知既往病史,保险公司是可以根据实际情况,按照保险法及保险合同条款直接解除保险合同的,被保险人不仅无法获得保障,甚至还有可能损失已交的保费。在此温馨提示每一位消费者,在投保人身险产品时,一定要遵循最大诚信原则,认真填写投保单,如实告知健康状况,明明白白消费,享受优质服务,勿存侥幸心理,避免为理赔留下隐患。

此外,保险公司销售人员在进行保险销售的同时,也要充分向客户说明情况,告知责任免除范围,尤其是重点说明不履行如实告知义务的后果,尽量从前端防范和控制风险、纠纷的产生。来源:中国银行保险报网


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