典型案例

2022年9月，客户李某称自己患甲状腺癌，向保险公司申请理赔，理赔金额为10万元。申请理赔时只提交了在医院的甲状腺彩超和病理检查报告。从李某提交的资料获悉，李某于2018年投保了两份重大疾病保险，投保时无异常告知、无异常核保、保全记录。公司理赔调查人员在检查报告中并未发现有关于甲状腺癌的描述，但在检查结论中却有“甲状腺癌”的检查结论。

案件分析

如何判断报告的真实性？首先需要核实理赔资料的真实性，同时需要面见被保险人，了解诊治经过等，再根据所获得信息进行走访、排查核实。并且需要调查人员走访医院，根据客户李某姓名或身份证号查询，未见任何住院信息，经核实，该检查报告为客户自己PS伪造。最终该案拒付，保单解约，不退换已交保费。

风险提示

当前。健康险编造未曾发生的事故，如未发生疾病，通过伪造病理报告、医疗票据、病历资料等骗取保险金，以及假住院、冒名顶替就诊住院等，保险公司会拒绝赔付且终止保险合同，且不退还所交保费，被保险人确诊为重大疾病或门诊检查出有疾病史申请理赔，才会减轻家庭负担。(文/王福英)