人身意外伤害保险概述

　　一、人身意外伤害保险的含义

　　意外伤害包括意外和伤害两层含义。伤害指人的身体受到侵害的客观事实；意外是就被害人的主观状态而言的，指侵害的发生是被害人事先没有预见到的，或违背被保险人主观意愿的。意外伤害保险中所称的“意外伤害”是指在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。

　　（一）伤害。伤害是指被保险人的身体受到侵害的客观事实。伤害由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成，三者缺一不可。

　　1. 致害物。致害物是直接造成伤害的物体或物质。没有致害物，就不可能构成伤害。在意外伤害保险中，只有致害物是外来的时，才被认为是伤害。

　　2. 侵害对象。侵害对象是致害物侵害的客体。在意外伤害保险中，只有致害物侵害的对象是被保险人的身体时，才能构成伤害。

　　3. 侵害事实。侵害事实是致害物以一定的方式破坏性地接触、作用于被保险人身体的客观事实。如果致害物没有接触或作用于被保险人的身体，就不能构成伤害。

　　（二）意外。意外是就被保险人的主观状态而言，指伤害的发生是被保险人事先没有预见到的，或伤害的发生违背了被保险人的主观意愿。

　　1. 被保险人事先没有预见到伤害的发生。这可理解为伤害的发生是被保险人事先所不能预见或无法预见的，或者伤害的发生是被保险人事先能够预见到的，但由于被保险人的疏忽而没有预见到。

　　2. 伤害的发生违背被保险人的主观意愿。主要表现为：被保险人预见到伤害即将发生时，在技术上已不能采取措施避免；或者被保险人已预见到，伤害即将发生，在技术上也可以采取措施避免，但由于法律或职责上的规定，不能躲避。应该指出的是，凡是被保险人的故意行为使自己身体所受的伤害，均不属意外伤害。被保险人故意使自己遭受伤害，与被保险人已经预见到伤害即将发生，但由于法律或责任上的规定不能躲避，性质是完全不同的。

　　（三）意外伤害的构成要件。意外伤害的构成包括意外和伤害两个必要条件。仅有意外而无伤害的客观事实，不能构成意外伤害；反之，仅有伤害的客观事实而无意外，也不能构成意外伤害。只有在意外的条件下发生伤害，才构成意外伤害。因此，意外伤害是指在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物明显、剧烈地侵害被保险人身体的客观事实。

　　人身意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。投保人向保险人交纳一定的保险费，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害，并在自遭受意外伤害之日起的一定时期内死亡、残疾时，保险人应该按照合同约定给付被保险人或其受益人保险金。人身意外伤害保险的含义至少包含三层意思：

　　1．必须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的。

　　2．被保险人必须有因客观事故造成死亡或残疾的结果。

　　3．意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果之间存在着内在的、必然的联系，即意外事故的发生是被保险人遭受伤害的原因，而被保险人遭受伤害是意外事故的后果。　

　　二、人身意外伤害保险的特征

　　（一）人身意外伤害保险的保险责任

　　意外死亡给付和意外伤残给付是人身意外伤害保险的基本保险责任。疾病导致被保险人的死亡和残疾不属于人身意外伤害保险的保险责任。

　　（二）人身意外伤害保险的保险费率厘定

　　人身意外伤害保险的纯保险费率是根据保险金额损失率计算的。与人寿保险的被保险人的死亡概率取决于年龄不同，人身意外伤害保险的被保险人遭受意外伤害的概率取决于其职业、工种或所从事的活动，一般与被保险人的年龄、性别、健康状况无必然的内在联系。在其他条件都相同的情况下，被保险人的职业、工种、所从事活动的危险程度越高，应交的保险费就越多。因此，人身意外伤害保险的费率厘定不以被保险人的年龄为依据，而被保险人的职业、工种是人身意外伤害保险费率厘定的重要因素。另外，人身意外伤害保险属于短期保险，保险期限一般不超过1年，因此，意外伤害保险的保险费计算一般也不考虑预定利率的因素。基于这一特点，人身意外伤害保险保险费的计算原理近似于非寿险，即在计算意外伤害保险费率时，应根据意外事故发生频率及其对被保险人造成的伤害程度，对被保险人的危险程度进行分类，对不同类别的被保险人分别厘定保险费率。

　　（三）人身意外伤害保险的承保条件

　　人身意外伤害保险的承保条件较宽。相对于其他业务，人身意外伤害保险的承保条件一般较宽，高龄者可以投保，而且对被保险人不必进行体格检查。

　　（四）人身意外伤害保险的保险期限

　　人身意外伤害保险的保险期较短，一般不超过1年，最多3年或5年。但是，有些意外伤害造成的后果却需要一定时期以后才能确定，因此，人身意外伤害保险有一个关于责任期限的规定，即只要被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期限内，自遭受意外伤害之日起的一定时期内即责任期限内（通常为90天、180天或1年）造成死亡或残疾的后果，保险人就要承担给付保险金的责任。即使在死亡或者被确定为残疾时保险期限已经结束，只要未超过责任期限，保险人就要承担给付保险金的责任。

　　（五）人身意外伤害保险金的给付

　　人身意外伤害保险属于定额给付保险。在人身意外伤害保险中，死亡保险金的数额是保险合同中约定的，当被保险人死亡时如数给付；残疾保险金的数额多按保险金额的一定百分比给付，一般由保险金额和残疾程度两个因素确定。

　　（六）人身意外伤害责任准备金的计算

　　人身意外伤害保险在责任准备金的提存和核算方面，与寿险业务有着很大的不同，往往采取非寿险责任准备金的计提原理，即按当年保险费收入的一定百分比（如40%、50%）计算。

　　三、不可保意外伤害和特约保意外伤害

　　（一）不可保意外伤害

　　不可保意外伤害，也可理解为意外伤害保险的除外责任，即从保险原理上讲，保险人不应该承保的意外伤害。如果承保，则违反法律的规定或违反社会公共利益。不可保意外伤害一般包括：

　　1．被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。意外伤害保险不承保被保险人在犯罪活动中受到的意外伤害的原因：第一，保险只能为合法的行为提供经济保障，只有这样，保险合同才是合法的，才具有法律效力。一切犯罪行为都是违法行为，所以，对被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害不予承保。第二，犯罪活动具有社会危害性，如果承保被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害，即使该意外伤害不是由犯罪行为直接造成的，也违反社会公共利益。

　　2．被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。寻衅殴斗是指被保险人故意制造事端挑起的殴斗。寻衅殴斗不一定构成犯罪，但具有社会危害性，属于违法行为，因而不能承保，其道理与不承保被保险人在犯罪活动中所受意外伤害相同。

　　3．被保险人在酒醉、吸食（或注射）毒品（如海洛因、鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂）后发生的意外伤害。酒醉或吸食毒品对被保险人身体的损害，是被保险人的故意行为所致，当然不属意外伤害。

　　4．由于被保险人的自杀行为造成的伤害属于不可保风险。对于不可保意外伤害，在意外伤害保险条款中应明确列为除外责任。

　　（二）特约保意外伤害

　　特约保意外伤害，即从保险原理上讲可以承保，但保险人考虑到保险责任不易区分或限于承保能力，只有经过投保人与保险人特别约定，有时还要另外加收保险费后才予承保的意外伤害。特约保意外伤害包括：

　　1．战争使被保险人遭受的意外伤害。由于战争使被保险人遭受意外伤害的风险过大，保险公司一般没有能力承保。战争是否爆发、何时爆发、会造成多大范围的人身伤害，往往难以预计，保险公司一般难以拟定保险费率。所以，对于战争使被保险人遭受的意外伤害，保险公司一般不予承保，只有经过特别约定并另外加收保险费以后才能承保。

　　2．被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈的体育活动或比赛中遭受的意外伤害。被保险人从事上述活动或比赛时，会使其遭受意外伤害的概率大大增加，因而保险公司一般不予承保，只有经过特别约定并另外加收保险费以后才能承保。

　　3．核辐射造成的意外伤害。核辐射造成人身意外伤害的后果，往往在短期内不能确定，而且如果发生大的核爆炸时，往往造成较大范围内的人身伤害。从技术上考虑和从承保能力上考虑，保险公司一般不承保核辐射造成的意外伤害。

　　4．医疗事故造成的意外伤害（如医生误诊、药剂师发错药品、检查时造成的损伤、手术切错部位等）。意外伤害保险的保险费率是根据大多数被保险人的情况制定的，而大多数被保险人身体是健康的，只有少数患有疾病的被保险人才存在医疗事故遭受意外伤害的危险。为了使保险费的负担公平合理，所以保险公司一般不承保医疗事故造成的意外伤害。

　　对于上述特约保意外伤害，在保险条款中一般列为除外责任，经投保人与保险人特别的约定承保后，由保险人在保险单上签注特别约定或出具批单，对该项除外责任予以剔除。

　　（三）一般可保意外伤害

　　一般可保意外伤害，即在一般情况下可承保的意外伤害。除不可保意外伤害、特约保意外伤害以外，均属一般可保意外伤害。　

　　四、人身意外伤害保险的主要内容

　　（一）人身意外伤害保险的保险责任

　　人身意外伤害保险的保险责任是被保险人因意外伤害所致的死亡和残疾。死亡保险的保险责任是被保险人因疾病或意外伤害所致的死亡，而意外伤害所致的残疾保险人不负责。两全保险的保险责任是被保险人因疾病或意外伤害所致的死亡以及被保险人保险期满时继续生存。

　　人身意外伤害保险的保险责任由三个必要条件构成。

　　1．被保险人遭受了意外伤害。被保险人在保险期限内遭受意外伤害是构成意外伤害保险的保险责任的首要条件。这一首要条件包括两方面的要求：

　　①被保险人遭受意外伤害必须是客观发生的事实，而不是臆想的或推测的。

　　②被保险人遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限之内。如果被保险人在保险期限开始以前曾遭受意外伤害，而在保险期限内死亡或残疾，不构成保险责任。

　　2．被保险人死亡或残疾。被保险人在责任期限内死亡或残疾是构成意外伤害保险的保险责任的必要条件之一。这一必要条件包括以下两方面的要求：

　　①被保险人死亡或残疾。死亡即机体生命活动和新陈代谢的终止。在法律上发生效力的死亡包括两种情况：一是生理死亡，即已被证实的死亡；二是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。《中华人民共和国民法通则》第二十三条规定：“公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡：（一）下落不明满4年的；（二）因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年的。”残疾也包括两种情况：一是人体组织的永久性残缺（或称“缺损”），如肢体断离等；二是人体器官正常机能的永久丧失，如丧失视觉、听觉、嗅觉、语言机能、运动障碍等。

　　②被保险人的死亡或残疾发生在责任期限之内。责任期限是人身意外伤害保险和健康保险特有的概念。如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害，在责任期限内生理死亡，则显然已构成保险责任。对于被保险人在保险期限内因意外事故下落不明，自事故发生之日起满2年，法院宣告被保险人死亡后责任期限已经超过的情况，可以在人身意外伤害保险条款中订明失踪条款或在保险单上签注关于失踪的特别约定，规定被保险人确因意外伤害事故下落不明超过一定期限（如3个月、6个月等）时，视同被保险人死亡，保险人给付死亡保险金；如果被保险人以后生还，受领保险金的人应把保险金返还给保险人。

　　责任期限对于意外伤害造成的残疾实际上是确定残疾程度的期限。如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害，治疗结束后被确定为残疾时责任期限尚未结束，当然可以根据确定的残疾程度给付残疾保险金。但是，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害，责任期限结束时治疗仍未结束，尚不能确定最终是否造成残疾以及造成何种程度的残疾时，应该推定在责任期限结束的这一时点上，被保险人的组织残缺或器官正常机能的丧失是否为永久性的，即以这一时点的情况确定残疾程度，并按照这一残疾程度给付残疾保险金。即使以后被保险人经过治疗痊愈或残疾程度减轻，保险人也不能追回全部或部分残疾保险金。同理，如果以后被保险人残疾程度加重或死亡，保险人也不追加给付保险金。

　　3．意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因。在人身意外伤害保险中，被保险人在保险期限内遭受了意外伤害，并且在责任期限内死亡或残疾，并不意味着必然构成保险责任。只有当意外伤害与死亡、残疾之间存在因果关系，即意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因时，才构成保险责任。意外伤害与死亡、残疾之间的因果关系包括以下三种情况：

　　①意外伤害是死亡或残疾的直接原因。当意外伤害是被保险人死亡、残疾的直接原因时，构成保险责任，保险人应该按照保险金额给付死亡保险金或按照保险金额和残疾程度两个因素确定给付残疾保险金。

　　②意外伤害是死亡或残疾的近因。当意外伤害是直接引起被保险人死亡、残疾事件或一连串事件的最初原因时，构成保险责任，保险人应该按照保险金额给付死亡保险金或按照保险金额和残疾程度两个因素确定给付残疾保险金。

　　③意外伤害是死亡或残疾的诱因。当意外伤害使被保险人原有的疾病发作，从而加重后果，造成被保险人死亡或残疾时，意外伤害就是被保险人死亡、残疾的诱因，构成保险责任。然而，保险人不是按照保险金额和被保险人的最终后果给付保险金，而是比照身体健康遭受这种意外伤害会造成何种后果给付保险金。

　　构成人身意外伤害保险的保险责任的三个必要条件必须同时具备，缺一不可。

　　（二）人身意外伤害保险的给付方式

　　当人身意外伤害保险责任构成时，保险人按保险合同中约定的保险金额给付死亡保险金或残疾保险金。

　　在人身意外伤害保险合同中，死亡保险金的数额是保险合同中规定的，当被保险人死亡时如数支付。残疾保险金的数额由保险金额和残疾程度两个因素确定。残疾程度一般以百分率表示，残疾保险金数额的计算公式是：

　　残疾保险金=保险金额X残疾程度百分率

　　在意外伤害保险合同中，应列举残疾程度百分率，列举得越详尽，给付残疾保险金时，保险人和被保险人就越不易发生争执。但是，列举不可能完备穷尽，残疾程度百分率列举得无论如何详尽，也不可能包括所有的情况。对于残疾程度百分比率中未列举的情况，只能由当事人之间按照公平合理的原则，参照列举的残疾程度百分率协商确定。协商不一致时可提请有关机关仲裁或由人民法院审判。

　　意外伤害保险的保险金额不仅是确定死亡保险金、残疾保险金数额的依据，而且是保险人给付保险金的最高限额，即保险人给付每一被保险人的死亡保险金和残疾保险金，累计以不超过该被保险人的保险金额为限。当一次意外伤害造成被保险人身体若干部位残疾时，保险人按保险金额与被保险人身体各部位残疾程度百分率之和的乘积计算残疾保险金；如果各部位残疾程度百分率之和超过100 %，则按保险金额给付残疾保险金。被保险人在保险期限内多次遭受意外伤害时，保险人对每次意外伤害造成的残疾或死亡均按保险合同中的规定给付保险金，但给付的保险金以累计不超过保险金额为限。

　　五、人身意外伤害保险的主要种类

　　按不同的分类标准，人身意外伤害保险可分为不同的种类。

　　（一）自愿意外伤害保险和强制意外伤害保险

　　按实施方式可将人身意外伤害保险划分为自愿意外伤害保险和强制意外伤害保险。

　　1．自愿意外伤害保险。自愿意外伤害保险是投保人和保险人在自愿基础上通过平等协商订立保险合同的人身意外伤害保险。投保人可以选择是否投保以及向哪家保险公司投保，保险人也可以选择是否承保。只有双方取得一致时才订立保险合同，确立双方的权利和义务。

　　2．强制意外伤害保险。强制意外伤害保险（又称“法定意外伤害保险”）是政府通过颁布法律、行政法规、地方性法规强制施行的人身意外伤害保险。凡属法律、行政法规、地方性法规规定的强制施行范围内的人必须投保，没有选择的余地。有的强制意外伤害保险还规定必须向某家保险公司投保，在这种情况下，该保险公司也必须承保，没有选择的余地。

　　（二）普通意外伤害保险和特定意外伤害保险

　　按保险风险分类，可将人身意外伤害保险分为普通意外伤害保险和特定意外伤害保险。

　　1．普通意外伤害保险。普通意外伤害保险所承保的危险是在保险期限内发生的各种意外伤害（不可保意外伤害除外，特约保意外伤害视有无特别约定）。目前，保险公司开办的团体人身意外伤害保险、学生团体平安保险等，均属普通意外伤害保险。

　　2．特定意外伤害保险。特定意外伤害保险是以特定时间、特定地点或特定原因发生的意外伤害为保险风险的人身意外伤害保险。如保险风险仅限定于在矿井下发生的意外伤害、在建筑工地发生的意外伤害、在驾驶机动车辆中发生的意外伤害、煤气罐爆炸发生的意外伤害等的特定意外伤害保险。

　　（三）1年期意外伤害保险、极短期意外伤害保险和多年期意外伤害保险

　　按保险期限分类，可将个人意外伤害保险分为1年期意外伤害保险、极短期意外伤害保险和多年期意外伤害保险。把人身意外伤害保险进行这种分类的意义在于，不同的保险期限，计算未到期责任准备金的方法不同。

　　1．1年期意外伤害保险。1年期意外伤害保险是指保险期限为1年的人身意外伤害保险业务。在人身意外伤害保险中，1年期意外伤害保险占大部分。保险公司目前开办的个人人身意外伤害保险、附加意外伤害保险等均属1年期意外伤害保险。

　　2．极短期意外伤害保险。极短期意外伤害保险是指保险期限不足1年，只有几天、几小时甚至更短时间的意外伤害保险。我国目前开办的公路旅客意外伤害保险、旅游保险、索道游客意外伤害保险、游泳池人身意外伤害保险、大型电动玩具游客意外伤害保险等，均属极短期意外伤害保险。

　　3．多年期意外伤害保险。多年期意外伤害保险是指保险期限超过1年的意外伤害保险。

　　（四）单纯意外伤害保险和附加意外伤害保险

   按险种结构分类，可将人身意外伤害保险分为单纯意外伤害保险和附加意外伤害保险。

　　1．单纯意外伤害保险。单纯意外伤害保险是指一张保险单所承保的保险责任仅限于意外伤害的人身意外伤害保险。保险公司目前开办的个人人身意外伤害保险、公路旅客意外伤害保险、驾驶员意外伤害保险等，均属单纯意外伤害保险。

　　2．附加意外伤害保险。附加意外伤害保险包括两种情况：一种是其他保险附加意外伤害保险；另一种是意外伤害保险附加其他保险责任。