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产险理赔非法投诉的原因分析及对策


文章作者:王国祥 发布时间:2018-04-03 浏览次数:

引言

  2013年7月1日,为了规范保险消费投诉处理工作,保护保险消费者合法权益,中国保险监督管理委员会(以下简称“保监会”)根据《中华人民共和国保险法》等法律、行政法规,制定并颁发《保险消费投诉处理管理办法》(以下简称“《办法》”)。该《办法》自2013年11月1日施行。《办法》制定的初衷,诚如保监会副主席周延礼所言:以规章的形式出台《办法》,重点要查处拖赔、惜赔、无理拒赔和销售误导行为,督促保险公司、保险中介机构依法合规经营,履行合同义务。但在保险活动中,由于保险行业自身确实存在不少问题,更由于矫枉过正,以致诸多保险公司为了压降投诉率,招数迭出,各种压力传递到基层,基层保险公司甚至出现了“一投诉就投降”的奇怪现象,结果,司法救济本来应该成为文明社会的最终救济途径,但长期下去,“官司打不赢,投诉让你死”的救济观,将使越来越多的“聪明的”被保险人避开诉讼,进行无休止的“重复投诉”或称为“缠诉”,并以此作为替代诉讼的一种低成本、高回报甚至尽快实现非法目的的最终救济途径。这样的结果使得保险的赔偿原则模糊化,一些投诉人的不法诉求的实现快捷化,保险从业人员专业技能边缘化(其工作重心由关注专业和准确转为专注规避矛盾,必然导致保险公司利益漏损,甚至引发保险公司工作人员打着“客户服务”的幌子,内外勾结,瞒天过海,进行不当利益输送并中饱私囊的情形),相关保险机构则消耗了大量的机会成本。本文以财产保险理赔、法律工作中的几个典型案例说明并进行剖析,希望找到应对之策。

  一、非法投诉案例

  案例一:特殊主体错位投诉

  【修理厂盗用保险消费者名义投诉】泰兴人韩某,系某汽车卖场售后经理。某日,其客户李某发生一起两车相撞交通事故。韩某为承修事故车,代其处理事故,后在车辆定损中因价格虚高与保险公司发生数额争议,韩某向保险公司、监管部门派出机构投诉。承保单位找到李某核实并确认,李某并未委托其投诉。

  【三责方车主为汽配经营人,乱报价格,不满足就投诉】泰兴人杨某从事汽配经营,驾车与他车相撞后,虚报自车受损件价格达市场价格的两倍,因被他车承保公司核减,进行投诉。因杨某投诉电话与其店面门口竖立的广告牌上业务联系手机号码相同,保险公司工作人员拍照连同定损依据一并报告。杨某仍然不依不饶,反复投诉。

  案例二:特殊时段投诉

  【趁“十九大”召开,要求超损失赔偿而缠诉】2017年10月,在全国人民沉浸在党的“十九大”胜利召开之际,泰兴市杨某7次电话投诉,其间,杨某还委托一位在京的朋友到该公司在京的总公司“反映问题”。杨某从与服务专线人员通话内容中断章取义,执意认为其种植的桃树因遭受暴雨损失大,保险公司应将支付给本村的全部43万元赔款支付给她本人,而不认可先前委托的农业专家会同保险合同当事人共同确定的15.12万元赔款,亦不顾及32万元保额之事实。保险公司将上述录音悉数调出约其复听以证实服务专线人员表述无问题,但杨某托故回避,移居别处,却不停投诉。因事关维稳,省级保险公司客服部领导、当地政府农办、镇政府、村委会三级领导均亲自参与协调,并提出如其觉得于法有据,可走诉讼途径,但杨某自知胜诉无望,仍“痴迷”于投诉这一条路。

  案例三:心理灰暗的缠诉“专家”

  【查勘员被辞退变成缠诉“专家”,以致服务专线“谈王色变”】南通人王某,几年前在某保险公司任车险查勘员,因经常“失察”被骗,被公司辞退。从此,此君与保险公司为敌,无事生非,动辄投诉,且攻击谩骂服务专线人员。其本人及车辆被列入“黑名单”后,商业险无人承保,但交强险无法拒保,王某则以此为抓手,以投诉、坑人为乐事,不断提出非法诉求,以致每逢重大节假日、政治活动前后,客服相关人员对其均高度紧张,几达“谈王色变”。

  案例四:诈骗者竟投诉被骗者

  【骗赔者投诉理赔难】2016年11月,泰州人夏某报案称其本人驾驶一辆“凯迪拉克”轿车不慎坠入河中。接到报案后,保险公司工作人员在对本案进行定损的同时,多次深入事发地,进行现场复勘,并走访附近村民,发现了大量疑点,觉得不排除蓄意骗保的可能。根据这些疑点,保险公司聘请某大学司法鉴定所对事故真实性进行司法鉴定处理。鉴定结果为,涉案车辆驾驶员故意造成车辆入水事故发生。

  保险公司劝夏某放弃索赔或走诉讼途径。不料,夏某先后多次不停投诉,诉称保险公司理赔效率低下,并试图以所谓“理赔难”,鼓动媒体施压。为了不招致更大的麻烦,加之时值岁末,全年考核在即,劝其起诉又未果,不得已,保险公司对夏某进行了18万余元的赔偿,但在赔偿后,决定向公安机关报案。

  为避开当地复杂的人际关系的干扰,该公司以其省分公司集中支付赔款,本案犯罪结果地为南京而向南京某区公安局报案。2017年1月11日,南京市公安机关对此案正式立案侦查并迅速告破。夏某退还保险公司全部赔款18万余元并承担了鉴定费2万元。2017年9月23日,夏某被南京市某区人民法院以保险诈骗罪(未遂),判处有期徒刑三年缓刑四年,并处罚金人民币五万元。夏当庭表示认罪服法。

  二、非法投诉是影响行业健康发展的又一毒瘤

  随着社会上保险需求不断增加,保险行业快速发展,保险消费人群日益扩大,与保险有关的各种矛盾纠纷也逐渐凸显,消费者投诉量逐年递增。为了尽快提升保险市场卖方主体的服务能力和水平,维护买方主体的合法权益,提升其满意度,促进保险行业健康发展,保监会先后出台了《办法》和《保险机构投诉处理规范》(以下简称“《规范》”)

  《办法》指出:保险消费者包括投保人、被保险人和受益人;保险消费投诉应当由保险消费者本人提出,如确有困难,可以委托他人代为提出;授权委托书应当载明委托事项、权限和期限,并应当由保险消费者本人亲笔签名;保险消费者提出保险消费投诉,应当客观真实,对其提供材料内容的真实性负责,不得提供虚假信息或者捏造、歪曲事实,不得诬告、陷害他人。

  《规范》对“保险消费投诉”和“无效投诉”进行了定义:保险消费投诉是指保险消费者或其代理人对保险经营机构的产品、保险保障和风险管理等服务或投诉过程不满意的表示,其中包括期望得到回复或解决的明示或隐含的表示;无效投诉是指必不可少的要素缺失,保险监管机构或保险经营机构无法核实查证,难以处理的保险消费投诉。一般包括但不限于投诉者联系方式不明确、被投诉对象不明确、无投诉事实和理由、无证据线索等情形。

  笔者参与了一些投诉案件特别是涉法投诉案件的处理,发现非法投诉案件逐渐增多。翻遍《办法》和《规范》,“非法投诉”无确切定义。笔者认为,不符合《办法》和《规范》规定的主体和带有非法利益诉求内容的投诉,均应归为“非法投诉”,简单地说其归类应在“无效投诉”项下,其外延小于“无效投诉”(理论上部分无效投诉因要素暂时缺失有可能成为效力待定的投诉,后会因要素补齐而转化为有效投诉),而非法投诉以牟取非法利益(可区分为物质的和精神的)为目的,以投诉为手段,其结果恰恰与《规范》强调的“有利于保险机构降低投诉管理成本,合理解决缠访缠诉等极端行为,节约行政资源、司法资源、监管资源和社会资源”的目的相悖。

  笔者认为,在上述案例中,投诉人有的主体不合法,有的诉求内容不合法、甚至是完成犯罪(如前例中的夏某,保险诈骗罪从犯罪理论上讲是目的犯,投诉的目的是直接追求骗取赔款。因其获得赔款,完成犯罪行为。案例中夏某的犯罪形态仍定为犯罪未遂,曾引发激烈争议),其共同特征均是以投诉甚至缠诉为手段,以非法获利或非法的心理满足为目的。尽管投诉人的不法利益最终基本未能得到满足,但保险公司除了消耗了大量的机会成本,也牵扯了大量的人力、物力和财力。目前,类似案件层出不穷,呈与日俱增之态,而长期的忍辱负重的工作,使得保险服务人员身心俱疲,苦不堪言。对非法投诉,业内人士无不咬牙切齿,但因诸多原因,打击乏力,扼腕而神伤。个别非法缠诉案件甚至成为区域性的行业之痛,使保险机构无端消耗大量资源,且引发效尤,影响了行业的健康发展。如果说保险欺诈是行业发展的毒瘤的话,那么,非法投诉则是行业发展的又一毒瘤。

  三、非法投诉产生的原因

  笔者认为,造成这样的状况的原因有:

  (一)保险公司重前轻后,对非法投诉重视不够

  在保险产品逐步同质化的今天,各家保险公司在拼抢业务时,自然会加大前端人力和财力的投入,但在后端服务的投入上,总会觉得没有那么急,而随着前端不断做大,后端的人员和服务质量总是捉襟见肘。就产险而言,理赔端投诉占比一般在70%左右,而产险理赔人员的服务“态度要好、速度要快,尺度要准”方面确实还有提升空间。不少公司基层经营单位就是一个展业团队,增加一个理赔人员都很难,投诉处理人员由理赔人员兼岗代理,而理赔本身有大量的刚性考核指标,目前投诉多为上级(省级)公司下转(监管部门接受的投诉一般也是通过省级保险公司下转),投诉处理人员必然会在理赔和投诉的精力投入上进行权衡,结果,本身对投诉的处理缺乏专业的能力和技巧,加之对投诉精力不逮,甚至无暇顾及,更由于现在专业保险咨询公司(实为黄牛)的不断介入,上级催得急了,往往会对投诉人进行妥协,而妥协是难以顾及理赔原则和公司利益,何况非法投诉如豺狼,以致“喂饱一头狼,引来十头狼”,兵连祸结,应接不暇。

  (二)保险服务比之其他金融服务确实更为复杂,投诉人合法与非法,甚至犯罪,往往就是一步之遥

  1.专一性强

  金融的基础是信用,最大诚信原则是财产保险的基本原则之一,保险公司凭自身信用以一纸保单收取了投保人的保险费,而保险作为典型的商事活动,又是舶来品,合同条款细致而复杂,专一性较之于证券、银行确实更强。我国向来把商事活动看成是民事活动的一部分,再加上保险条款表述得不周严、中文的易生歧义、销售过程中的瑕疵,这些原因均有可能成为争端的肇始。有鉴于此,2011年10月,中国保监会在一行三会率先成立保险消费者权益保护局。

  2.涉及面广

  保险虽属金融,但因其承担的是被保险人财产及相关利益为保险标的(仅指财产保险)的自然风险、法律风险等等,故涉及面甚广,使得很多条文的理解需要具备复合知识才能够更加透彻。

  3.界限模糊

  在处理投诉尤其是非法投诉的实践中,常常发现投诉人脑洞大开而“狮子大开口”,一不注意玩过火,很可能触犯刑法中的“寻衅滋事”、“敲诈勒索”等罪甚至保险诈骗罪。本文中的案例四,就是夏某玩得“嗨过了头”,先前警示而不止,事后后悔而不及。

  (三)“专业吃保险的黄牛”的出现和壮大,使得问题愈加复杂,扑朔迷离

  现在,保险欺诈普遍存在,这种侵蚀保险公司根基,侵害国家保险制度和秩序的违法犯罪行为相当猖獗,多数已经形成有组织、有分工、有利益分配的共同犯罪甚至单位犯罪。形成这样的局面,原因是多方面的,笔者深感专业保险“黄牛”招揽并介入非法投诉起到了推波助澜的作用,黄牛的队伍中不乏法律工作者、律师、评估机构甚至内部人员、国家公职人员的身影在闪烁。

  (四)非法投诉与处置失当互为因果

  非法投诉具有先天的违法性,本应受到拒止和批判,但在前述原因下可能处置失当,而打击不力,宣传不够使得处置失当的非法投诉恰恰又成为后续非法投诉效法的范例。结果,保险机构在此泥潭中越陷越深。

  四、非法投诉的对策

  (一)完善行业相关立法

  投诉,作为一种便捷的维权渠道,已经为广大保险消费者所熟知,在保险活动中起到了帮消费者维权,帮保险机构提升服务水平和能力,帮保险行业提升形象,促进我国保险业不断提升国际竞争力等积极作用,但非法投诉却是保险机体上的毒瘤,已经给保险行业带来了一定的伤害,给监管机构也带来了困扰。因此,保监会有必要对原有的《办法》、《规范》做适当修改、完善、补充,使防范、打击非法投诉有法可依。比如对以投诉为手段,以获取非法利益为目的的非法投诉进行定义;对投诉主体尤其是代理人可以参照《中华人民共和国民事诉讼法》及司法解释的相关规定作出明确的、限缩性的规定;对非法投诉拒止的手段予以明确,对动辄非法投诉、缠诉的,构成寻衅滋事、敲诈勒索等罪的要明确坚决予以打击。

  (二)加强行业规范学习

  保险机构越到基层,人员精力越是向展业集中,对《办法》、《规范》不甚了了,而各保险机构为了贯彻监管机构的监管意图,往往制定了更为严苛的结果导向的考核办法,使得“摆平成为水平”,一有投诉,来不及细加分析,往往“花钱买平安”,这其实模糊了投诉者的是非观,而重新构建的价值规则是“万般皆下品,唯有投诉高”,这又使得投诉尤其是非法投诉一浪急于一浪,一浪高于一浪。因此,工作中,要在进一步强调规范化服务的同时,尤其是基层更要加强对《办法》、《规范》等行业规范的学习,因为这些规范是投诉人在网上可以查到的,以此作为沟通、协调的基础更加合法有据,也更容易为双方特别是投诉人所接受。

  (三)完善内部管理制度

  保险机构是基金集聚型组织,其支出的赔款、费用、工资均来自投保人交纳的保险费。如果形成投诉人尤其是非法投诉人“会哭的多吃奶,会闹的多拿钱”的局面,是对其他善意投保人的不负责任,此外还会伤及投资人和股东的利益,这在现代企业管理中是不能容忍的,因此,应建立投诉闭环管理制度,对正当投诉可以以专项资金在分级授权会商后进行贴补,同时,内部要找出原因,追究责任,明确措施,教育员工,填补缺失;对投诉人的不正当诉求甚至非法诉求,要说明原因,坚决拒止,不得动用专项资金,“割地求和”,否则,倒追领导责任。

  (四)加强研究依法打击

  要对投诉中的浊流非法投诉对行业带来的负面影响保持清醒的认识并高度重视,形成上下、内外的合力予以打击。如案例四中,尽管最后夏某定为犯罪未遂颇为遗憾和意外,但这恰恰反映了夏某的能量和形势的复杂,如果公司反欺诈人员和法律人员不抓住省公司支付赔款这么一个犯罪结果地进行案件的管辖地转移,移师南京,这个案件很难办得下去。而保险欺诈、非法投诉恰恰在我国的最基层——偏远地带的广大农村,最能找到适合其生长的温床和土壤。因此,在工作中要密切关注和研判非法投诉的形势和动态,在案件中找典型,在典型中找着力点,在着力点上找突破,在最短的时间内攻破其防线,查明案件真相。同时,还要广泛宣传,扩大战果。如该案,经过在国家级媒体上宣传,已经在当地和省内形成一定声势,一定程度上威慑了非法投诉人。

  结语

  “投诉”主体的扩大化以及投诉者“追求更高层次的投诉以施加更大压力”,已经成为投诉人逼迫保险公司放弃逐步退让,迁就被保险人的“神来之笔”,甚至成为一些投诉人实现不法利益的“终南捷径”。实践中,出现了“摁下一个葫芦,浮起十个瓢”的传播效应。非法投诉在保险活动中普遍存在,且愈演愈烈,原因是多方面的。不进行及时、有效的打击,必将成为保险行业健康发展的绊脚石。全行业必须高度重视,群策群力,严厉打击,让投诉真正成为保险消费者维护正当合法利益,帮助保险机构发现自身问题,弥补不足,提升水平,改善形象的重要途径之一。(来源:中国保险报)



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