案例要旨

人身保险保单被保人因疾病向保险公司提出轻症理赔申请，因病历资料显示的指标笼统，初步核赔结论为拒绝理赔。工作人员主动到医院面见主治医生确认指标数值，查阅医学资料，最终该被保险人疾病指标符合条款轻症理赔责任，获得轻症疾病赔付。保障了消费者依法求偿权，为本因疾病造成家庭困难的客户送去暖心贴心的关怀，获得了客户的认可。

案例简介

2021年9月，刘某前往某保险公司申请轻症理赔，其表示患肾动脉狭窄、高血压，身体干不了重活，没有经济收入，目前资金紧缺，非常着急，希望当天办理完毕理赔，拿到理赔金用于下次住院治疗。某保险公司柜台员工赵某按照正常流程收取了刘某的保单、身份证、病历资料、发票、诊断证明等申请资料，经初步审核，病历资料记录的疾病指标非常模糊，按照病历记录未达到条款中轻症赔付标准。

为维护客户的保单权益，柜员赵某仔细询问刘某的病情，并当场与理赔岗人员认真沟通，发现病历资料中只显示“重度狭窄”，并没有具体写明狭窄的具体数值，而条款中对该种疾病的确诊是要求有具体的狭窄数值的。考虑到该客户年龄较大，且身体状况较差，柜员赵某主动协助该客户到就诊医院联系到其主治医师，反复沟通，并查找原始诊疗记录，确认了具体的狭窄指标。经核实，该指标在条款约定的理赔范围内。三天后刘某顺利的拿到了轻症理赔款。

事后，刘某向某保险公司赠送锦旗，感谢公司柜员赵某的业务专业性、负责任的工作作风，维护了自己的保单利益。

案例评析

本案例是被保险人出险后向保险公司申请理赔，病历资料数据不完整，保险公司在时效内提供增值服务，帮助被保险人享受了保单理赔服务，保护了被保险人的依法求偿权的案例。

可资参考的是，《中华人民共和国保险法》第二十三条规定保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

本案例中，刘某身患疾病，无收入，经济困难，持有疾病指标不完整的病历资料向保险公司申请理赔，工作人员认真负责，没有简单的下发不予立案通知，而是仔细翻阅病历资料，向专业理赔工作人员及主治医生求证，最终确定了客户的疾病指标，为客户提供了增值服务，帮助客户顺利的拿到了理赔款，让已经因病致贫的客户感受到了来自保险企业的大爱与责任。

案例启示：

1、保险公司

（1）依法求偿权是指公民人身、财产权益受到侵害，可依法获得赔偿的权利。金融消费者作为一个特殊的消费群体，其权益的保护问题应予特殊关注。保险机构消费者的依法求偿权有两层含义：一是被保险人、保险受益人在发生保险事故时，按照保险合同的约定对保险人享有请求支付保险金的权利。二是投保人作为保险机构消费者，在购买保险产品、接受保险服务过程中，因人身、财产权益受到损害，而享有的获得依法赔偿的权利。

（2）国务院办公厅及原中国银保监会先后出台规定，保险机构应当从保险业务各环节、全流程保障消费者依法求偿权，同事要求保险机构在机制建设、多元化解等方面落实保障保险机构消费者依法求偿权。涉及到理赔环节，要及时核定，本案件受益人有权请求保险人支付保险金，保险人具有及时核定并对保险责任内的理赔申请进行及时理赔的义务。

2、消费者

（1）作为保险消费者，发生保险事故后应及时向保险公司报案，了解理赔所需的申请资料及流程。并及时向保险公司提供病历资料等申请理赔享受保单利益。

（2）作为保险消费者，在申请理赔的过程中向保险公司提供真实、有效、完整的病历资料是非常重要的，是保障自身享受保单利益的前提。